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La tendinopatía de Aquiles es una de las lesiones musculoesqueléticas más frecuentes tanto en deportistas como en personas sedentarias. Se estima que su prevalencia a lo largo de la vida alcanza el 23,9% en atletas, mientras que en la población general se sitúa en torno al 5,9%. Esta afección cursa con dolor, rigidez matutina y pérdida de funcionalidad en el tendón, lo que obliga a un abordaje clínico riguroso y actualizado.
Durante años, el tratamiento se ha basado en el reposo y en terapias pasivas, pero la evidencia científica ha demostrado que la carga progresiva y el ejercicio terapéutico son fundamentales. En este contexto, el ejercicio excéntrico, las ondas de choque y la punción seca se han convertido en herramientas clave dentro de la fisioterapia avanzada. Sin embargo, aún persisten dudas sobre cuál es la estrategia óptima y cómo combinar estas técnicas de forma eficiente.
La tendinopatía de Aquiles ya no se considera un proceso puramente inflamatorio, sino un fracaso del mecanismo de reparación del tendón. Los estudios histológicos muestran desorganización de las fibras de colágeno, aumento de la celularidad y neovascularización, lo que explica la escasa respuesta a los antiinflamatorios. Por tanto, el tratamiento debe centrarse en estimular la remodelación del tejido y recuperar la capacidad de carga.
El diagnóstico se fundamenta en la historia clínica y en la exploración física. Los signos más característicos incluyen dolor localizado en la porción media del tendón, sensibilidad a la palpación y reproducción de los síntomas durante la actividad. La ecografía musculoesquelética es una herramienta complementaria muy útil para valorar el grosor, la ecogenicidad y la neovascularización del tendón.
La mayoría de los sumarios de evidencia, incluidos DynaMed, UpToDate y BMJ Best Practice, recomiendan comenzar con un tratamiento conservador. Este debe incluir la modificación de la actividad, crioterapia en las fases agudas y, si es necesario, antiinflamatorios no esteroideos durante un periodo corto. El objetivo es controlar el dolor y crear un entorno favorable para la reparación del tendón.
Una vez superada la fase más dolorosa, se introduce un programa de ejercicios de carga progresiva. El ejercicio excéntrico es el más estudiado, pero en los últimos años se ha visto que la combinación de distintas modalidades puede mejorar los resultados. La decisión terapéutica debe individualizarse en función de la cronicidad, el nivel de actividad del paciente y los hallazgos ecográficos.
El ejercicio excéntrico consiste en contraer el músculo mientras se alarga, lo que genera una alta tensión sobre el tendón. En la tendinopatía de Aquiles, este tipo de carga ha demostrado reducir el dolor y mejorar la función en numerosos ensayos clínicos. Se cree que estimula la síntesis de colágeno y favorece la reorganización de las fibras tendinosas.
La revisión sistemática de Pérez Velázquez (2022) analizó trece ensayos clínicos aleatorizados que comparaban el ejercicio excéntrico con otras intervenciones. La mayoría concluyó que el ejercicio excéntrico produce mejorías significativas, aunque no siempre supera a otros programas de ejercicio cuando la carga es similar. Esto refuerza la idea de que el principio de progresión es más importante que el tipo de contracción.
El protocolo más utilizado es el descrito por Alfredson en la década de 1990. Se realiza dos veces al día, siete días a la semana, durante doce semanas. Consiste en tres series de quince repeticiones con la rodilla extendida y otras tres series con la rodilla flexionada, bajando el talón por debajo del escalón de forma controlada.
La progresión se basa en la tolerancia al dolor. Si el paciente completa las series sin molestias significativas, se añade carga externa en incrementos de cinco kilogramos. Este enfoque individualizado es esencial para evitar abandonos y garantizar una adaptación progresiva del tendón.
La evidencia actual indica que el ejercicio excéntrico aislado es eficaz, pero su combinación con otras técnicas puede ofrecer ventajas adicionales. Los estudios de Gatz et al. compararon ejercicio excéntrico solo frente a ejercicio excéntrico más isométricos, y no encontraron diferencias significativas en la escala VISA-A. Esto sugiere que el componente excéntrico es el principal responsable de la mejoría clínica.
Sin embargo, cuando el ejercicio excéntrico se combina con ondas de choque, los resultados son más variables. En la tendinopatía de Aquiles crónica, Abdelkader et al. observaron mejorías superiores con la combinación frente al ejercicio aislado. En cambio, Thijs et al. no hallaron beneficios adicionales en la tendinopatía rotuliana. Estas diferencias subrayan la necesidad de seleccionar adecuadamente a los pacientes.
La terapia con ondas de choque extracorpóreas se ha utilizado durante décadas en el tratamiento de las tendinopatías. Su mecanismo de acción incluye la estimulación de la reparación tisular, el aumento del flujo sanguíneo local y la modulación del dolor. En la tendinopatía de Aquiles, se ha propuesto como alternativa o complemento al ejercicio excéntrico, especialmente en casos crónicos que no responden al tratamiento conservador.
Los sumarios de evidencia del Banco de Preguntas Preevid señalan que las ondas de choque pueden ser eficaces para mejorar el dolor y la función, y que pueden potenciar los resultados cuando se utilizan como complemento del ejercicio excéntrico. No obstante, la calidad de los estudios es heterogénea y aún no existe un consenso definitivo sobre su superioridad frente a otras intervenciones.
El ensayo clínico de Abdelkader et al. (2021) comparó ondas de choque más ejercicio excéntrico frente a ejercicio excéntrico con ondas simuladas en pacientes con tendinopatía de Aquiles crónica. Los resultados mostraron mejorías significativas en la escala VISA-A y en la escala visual analógica del dolor, tanto a las cuatro semanas como a los dieciséis meses, a favor del grupo que recibió ondas de choque.
Por el contrario, el estudio de Thijs et al. (2017) no encontró diferencias significativas entre ondas de choque y placebo en pacientes con tendinopatía rotuliana. Esta discrepancia pone de manifiesto que los resultados pueden variar según la localización de la tendinopatía, la cronicidad y los parámetros técnicos empleados. En general, las ondas de choque parecen más útiles en tendinopatías crónicas y degenerativas.
No existe un protocolo universalmente aceptado, pero la mayoría de los estudios coinciden en utilizar entre tres y cinco sesiones, con intervalos de una semana. La energía suele oscilar entre 0,2 y 0,4 mJ/mm², con una frecuencia de 4 a 8 Hz y entre 1500 y 2500 impactos por sesión, dependiendo de la tolerancia del paciente.
Es recomendable combinar las ondas de choque con un programa de ejercicio excéntrico, ya que la evidencia sugiere un efecto sinérgico. La elección entre ondas focales o radiales dependerá de la profundidad de la lesión y de la experiencia del profesional. Durante la sesión, el paciente puede experimentar molestias transitorias, por lo que es importante informar adecuadamente.
La punción seca es una técnica invasiva que consiste en insertar una aguja fina en puntos gatillo miofasciales, sin inyectar ninguna sustancia. En la tendinopatía de Aquiles, se emplea para tratar los puntos gatillo localizados en los gastrocnemios y el sóleo, que pueden aumentar la tensión del tendón y perpetuar el dolor. Su objetivo es reducir la sensibilización muscular y facilitar la carga excéntrica.
El estudio de Koszalinski et al. (2020) comparó punción seca más terapia manual y ejercicio excéntrico frente a terapia manual y ejercicio excéntrico en pacientes con tendinopatía de Aquiles. Ambos grupos mejoraron en dolor, función y fuerza, pero no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Esto indica que la punción seca puede ser un complemento útil, pero no indispensable, en el abordaje de esta patología.
La evidencia sobre punción seca en la tendinopatía de Aquiles es limitada y de calidad moderada. La mayoría de los estudios presentan muestras pequeñas y seguimientos cortos, lo que dificulta extraer conclusiones sólidas. Sin embargo, la técnica puede ser valiosa en pacientes con puntos gatillo activos en la pantorrilla, especialmente cuando el dolor limita la realización del ejercicio excéntrico.
En la práctica clínica, la punción seca se utiliza como coadyuvante para disminuir la sensibilidad muscular y mejorar la tolerancia al ejercicio. No debe emplearse como tratamiento aislado, sino dentro de un programa integral de rehabilitación. La combinación de punción seca, ejercicio excéntrico y ondas de choque puede abordar diferentes aspectos de la disfunción tendinosa.
Para facilitar la toma de decisiones, la siguiente tabla resume la evidencia disponible para cada intervención en la tendinopatía de Aquiles. Es importante interpretar estos datos con cautela, ya que los estudios difieren en población, cronicidad y protocolos aplicados.
| Intervención | Evidencia | Efectos principales | Recomendación |
|---|---|---|---|
| Ejercicio excéntrico | Alta | Mejora dolor, función y rigidez tendinosa | Primera línea de tratamiento |
| Ondas de choque | Moderada | Reduce dolor y mejora función en casos crónicos | Complemento al ejercicio en fases avanzadas |
| Punción seca | Baja-moderada | Disminuye puntos gatillo y facilita la carga | Coadyuvante en pacientes seleccionados |
La elección de una u otra técnica dependerá de la evaluación individual. Un paciente con tendinopatía crónica y degeneración significativa puede beneficiarse más de las ondas de choque que de la punción seca. Por el contrario, un paciente con puntos gatillo evidentes y dolor referido en la pantorrilla puede responder mejor a la punción seca.
La fisioterapia avanzada no se limita a aplicar técnicas de forma aislada. El abordaje óptimo de la tendinopatía de Aquiles requiere una valoración integral que incluya la carga tendinosa, la función muscular, el rango articular y los factores biomecánicos. El ejercicio excéntrico debe ser la base, complementado con otras herramientas según las necesidades del paciente.
Un protocolo combinado podría estructurarse en fases. En la primera fase, se controla el dolor con crioterapia, modificación de la actividad y, si es necesario, ondas de choque. En la segunda fase, se introduce el ejercicio excéntrico progresivo, junto con punción seca si existen puntos gatillo. Finalmente, se incorporan ejercicios de estiramiento y fortalecimiento global para prevenir recaídas.
La combinación de ejercicio excéntrico con ondas de choque es la más respaldada por la evidencia, especialmente en tendinopatías crónicas. La punción seca, por su parte, puede añadirse cuando la sintomatología muscular sea relevante. La clave está en individualizar el tratamiento y monitorizar la respuesta mediante escalas como la VISA-A.
La tendinopatía de Aquiles es una lesión frecuente que puede cronificarse si no se trata adecuadamente. El ejercicio excéntrico es la intervención más respaldada por la ciencia y debe realizarse de forma regular y progresiva. Aunque al principio puede resultar doloroso, la constancia es fundamental para recuperar la función del tendón.
Las ondas de choque y la punción seca son complementos que pueden ayudar en casos seleccionados, pero no sustituyen al ejercicio. Es importante acudir a un fisioterapeuta especializado que diseñe un programa individualizado y realice un seguimiento. La cirugía solo se considera si fracasa el tratamiento conservador durante al menos cuatro a seis meses.
La evidencia actual no respalda el uso de una única técnica como estándar universal. El ejercicio excéntrico sigue siendo la piedra angular del tratamiento, pero su combinación con ondas de choque puede ser beneficiosa en tendinopatías crónicas. La punción seca tiene un papel limitado y debe utilizarse como coadyuvante, no como terapia principal.
Es fundamental individualizar la prescripción de carga, adaptando la intensidad y el volumen a la tolerancia del paciente. La escala VISA-A y la ecografía son herramientas útiles para monitorizar la evolución. Se necesitan más ensayos clínicos que comparen directamente ejercicio excéntrico frente a ondas de choque y punción seca, con protocolos estandarizados y seguimientos a largo plazo, para establecer recomendaciones más sólidas.
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